様式第3号(第6条関係)

認可地縁団体印鑑登録廃止申請書

年　　月　　日
　桜川市長　　　　様
	
　	廃止しようとする認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	　	
	　		認可地縁団体の事務所の所在地	　		
			資格氏名	(　　　　　　　)
印	生年月日	
年　月　日		
		　	
　	
　	
　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録の廃止を申請します。

申請者　□　本人　住所　　　　　　　　　

□　代理人　氏名　　　　　　　　印
	　	
　(注意事項)
1　この申請は、本人自ら手続してください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
2　資格(　)の欄には、代表者、職務代行者、仮理事、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。
3　資格氏名欄の印には、住所を有する市町村において印鑑登録されている代表者等の印鑑を押印してください。
4　申請者欄の□には、該当するものにレ点を付してください。