様式第１号（第５条関係）
高齢者補聴器購入費助成金交付申請書兼請求書	
年　　月　　日　
　桜川市長　　様　　　　　　　　　　　　　　〒
（申請者）住　　所
　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　 　生年月日　　年　 月　 日(満　　歳)
　　　　電話番号

高齢者補聴器購入費助成金の交付を受けたいので、桜川市高齢者補聴器購入費助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
なお、この申請に係る審査に当たり、市が私及び私と同一世帯に属する者に係る住民基本台帳、市税の納付状況その他必要な事項を調査することに同意します。	
　購 入 日		
申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　　円（上限３０，０００円）	
添付書類	□補聴器取扱業者が作成した領収書（申請者に対して発行された書類であって、購入日、金額及び品目を確認できるものをいう。）の写し
□購入した補聴器の型式を確認できる書類
□医師が補聴器装用の必要性を認めた証明書
□振込先口座の分かるものの写し
□その他市長が必要と認める書類	
振込先	金融機関名		支店等名		
	預金種類	普通　・　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		
備　　考