様式第４号（第４条関係）

年　　月　　日
　　
桜川市長　　　様

同意者　　住　　所：
　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　
　　電話番号：

土地所有者同意書

私は、次の所在地の空家等について、申請者が桜川市空家バンクの登録を申請することに同意し、問題が発生した場合は、申請者と解決します。
なお、桜川市空家バンクへの物件登録に当たり、空家等の土地の所有者等の住民基本台帳及び固定資産台帳を照会することについて同意します。

記

１　空家等の所在地
　　桜川市

２　申請者
住　所		
氏　名		
電話番号		

※氏名欄は、自署又は押印をお願いいたします。
※法人の場合は、法人名及び代表者氏名の自署又は記名押印をお願いいたします。