別記様式（第３条関係）

意見書交付申請書

年　　月　　日

桜川市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり都市計画道路の廃止見込路線に係る長期優良住宅を建築したいので、関係資料を添えて意見書の交付を求めます。

記

１．建築物の敷地の所在及び地番

　２．建築物の構造及び階数

　３．敷地面積、建築面積及び延べ面積

　	申請部分	申請以外の部分	合計	
敷地面積	㎡	㎡	㎡	
建築面積	㎡	㎡	㎡	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	

４．廃止見込路線の名称

（添付資料）① 長期優良住宅建築等計画認定申請書の写し
　　　　　　② 付近見取図の写し
　　　　　　③ 配置図の写し