様式第１号（第５条関係）

旧高久家住宅使用申請書

　　年　　月　　日

　桜川市長　様

申請者団体名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用したいので申請します。
なお、私は暴力団等反社会勢力ではなく、又、それらの者と共同で使用しません。
使用日	年　　月　　日から
年　　月　　日まで　（　　　日間）	
使用目的	チャレンジショップ出店のため	
使用責任者	住所：
氏名：
連絡先：
E-Mail：	
備考		

別紙１

事業計画書

１．チャレンジショップの概要
店舗名		
業種		
営業時間	営業時間を記入または定休日に〇をしてください。

月：　　時　　分　～　　時　　分　／　定休日
火：　　時　　分　～　　時　　分　／　定休日
水：　　時　　分　～　　時　　分　／　定休日
木：　　時　　分　～　　時　　分　／　定休日
金：　　時　　分　～　　時　　分　／　定休日
土：　　時　　分　～　　時　　分　／　定休日
日：　　時　　分　～　　時　　分　／　定休日	
他の出店者との
共同出店	□	他出店者と共同出店可能　　□ 単独での出店を希望	
出店の動機		

２．事業内容
商品・サービス
及び価格		
宣伝方法及び
集客方法		
想定する客層		
チャレンジショップ終了後の予定		
※	取扱商品の写真、カタログ等がある場合は添付してください。
※	事業に関連したこれまでの実績等があれば添付してください。
※	提出していただいた資料は返却できませんので、予めご了承ください。

３．出店スペース
希望する出店スペースを下記の平面図に赤で記載してください。

トイレ

台所

洗面室

床の間

違い棚

和室８畳

階段

広縁

土間

和室６畳

出入口

土間

出入口

＜記載例１＞　　　　　　　　　　　　　＜記載例２＞

調理
スペース

食事
スペース

販売
スペース

別紙２

収支予算書

月間収支計画
項目	金額（月額）	備考	
①売上高	円		
②売上原価（仕入高）	円		
経　費	人件費	円		
	光熱水費　※
（市負担）	円	電気代：　　　　　　
水道代：　　　　　　	
	その他経費	円		
	③経費合計	円		
利益　①－②－③	円		

※ 各項目の内訳の想定額を備考欄にご記入ください。