様式第16号(第18条関係)

公共下水道使用変更届

年　　月　　日　　

　　桜川市長　　　　　様

　　桜川市下水道条例施行規則第18条第3項の規定により届けます。
申請者	住所	　	
	氏名		電話	　	
排水設備設置場所	桜川市	
排水設備番号	第　　　　　号	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変更事項	変更前	変更後	
　	給水の種類	□水道水　□水道水以外
□併用	□水道水　□水道水以外
□併用	
	用途区分	□家庭用　□営業用(　)
□その他	□家庭用　□営業用(　)
□その他	
	構成区分	人　	人　	
(注)次の欄は記入しないこと。	
受付　　　　　　　　年　　月　　日	　	
課長	課長補佐	係長	担当	備考	
　	　	　	　		
決裁　　　　　　　　年　　月　　日