様式第１号（第４条関係）
（表）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話

太陽光発電施設設置事業事前協議書

　桜川市太陽光発電施設の適正な設置及び管理に関する条例第7条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
事業名		
設備ＩＤ		
事業区域の所在地		
事業区域の面積　　　　※１	平方メートル	
事業区域の地目　　　　※２		
事業者	事業者の名称		
	代表者名		
	担当者名		
発電施設の出力（太陽電池合計出力）	キロワット（　　　　キロワット）	
太陽光モジュール（太陽光パネル）の種類		
周辺関係者説明予定年月日	年　　月　　日　　　　　回目	
周知方法		
周知の範囲		
工事着手予定年月日	年　　月　　日	
運転開始予定年月日	年　　月　　日	
※１　小数点第２位以下まで記載し、裏面に地番ごとの面積を記載してください。
※２　複数の地目があるときは、地目ごとに当該地番が包含する全ての地目の数（例　畑１、雑種地１）を記入し、裏面に地番の面積を記載してください。
備考　位置図及び公図は、事業区域を赤線で囲んでください。

（裏）
大字及び字	地　番	地　目	面　積	

				

				

				

				

				

様式第２号（第４条関係）
配慮すべき事項の内容確認書
配慮すべき事項の確認年月日	年　　月　　日	
事業名		
事業区域の所在地		
事業者	所在地
事業者の名称
代表者名
電話	
事業計画認定の取得状況（いずれかを〇で囲むこと。）	取得済み・取得予定・取得予定なし	
事業計画認定が取得済みである場合、その認定年月日及び番号	認定年月日　　　年　　月　　日
番　号	
土地の権利関係（いずれかを〇で囲むこと。）	自己所有地・購入予定・借地	
工事期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
工事時間	午前・午後　　時　　分から
午前・午後　　時　　分まで	
日曜日又は祝日の工事の有無（いずれかを〇で囲むこと。）	有・無	
日曜日又は祝日の工事の内容	
	
１　森林伐採
森林の伐採の有無（いずれかを〇で囲むこと。）	有・無	
森林法（昭和２６年法律第２４９号）第１０条の２又は第１０条の８該当の有無（いずれかを〇で囲むこと。）	有・無	
２　雨水処理方法
事業区域内の雨水処理（いずれかを〇で囲むこと。）	事業区域内処理・事業区域外放流	
事業区域内処理の場合、その処理方法（敷地内勾配及び敷材により説明すること。）		
敷地外放流の場合、敷地外放流検討内容		
雨水及び土砂の流出防止の措置内容	
	
３　土地の形質変更等（国土交通省の定める「宅地防災マニュアル」を参考にすること。）
３，０００平方メートル以上の土地の形質の変更（土地をならす等）の有無（いずれかを〇で囲むこと。）	有・無	
盛土及び切土の計画の有無（いずれかを〇で囲むこと。）	有・無	
盛土及び切土の計画がある場合、当該計画が必要な理由及び造成内容	理由
　　　　　平方メートル
盛土　　　　　センチメートル
切土　　　　　センチメートル	
土砂の流出を防止する対策内容		
のり面の保護対策方法		
擁壁（土留めの高さ）	センチメートル	
擁壁の高さが１メートルを超える場合、擁壁の安全対策内容		
事業区域内の崖の有無（いずれかを〇で囲むこと。）	有・無	
４　敷材の種類
敷材の種類（敷材は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律１３７号）、茨城県土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（平成１５年茨城県条例第６７号）及び桜川市土砂等による土地の埋立て、盛土及びたい積の規制に関する条例（平成１７年桜川市条例第１１５号）の規定に反するものでないこと。）（いずれかを〇で囲むこと。）	敷材無し・砕石・防草シート・アスファルト
その他（　　　　　　　　　　　　）	
５　良好な景観形成への配慮
自然景観、市街地及び住宅地の景観を阻害しないような配慮内容		
６　環境の保全
民家及び道路沿いに隣接する太陽光発電施設の配慮内容	緩衝帯の有無　　　　　　有・無
境界からの後退距離　　　メートル
近隣関係者との合意　　　有・無
配慮内容	
事業区域への立入防止の囲い	高さ　　　メートル	
メンテナンス体制（いずれかを〇で囲むこと。）	設置者・外部委託	
定期的な保守点検及び清掃内容	保守点検　　　回実施
内容
清　　掃　　　回実施
内容	
７　除草
除草計画の有無（いずれかを〇で囲むこと。）	工事期間　　　有・無
保守期間　　　有・無	
除草方法（いずれかを〇で囲むこと。）	工事期間　　　草刈・薬剤散布
保守期間　　　草刈・薬剤散布	
散布予定薬剤名		
散布予定薬剤の散布の範囲及び回数（図面を添付すること。）	工事期間　範囲　　　　　　回数
保守期間　範囲　　　　　　回数	
事業区域外に薬剤が飛散しないための対策内容		
薬剤散布前の地域住民及び近隣関係者への周知方法		
８　使用予定の工事車両
使用する工事車両の種類及び台数		
工事車両の通行時間	午前・午後　　時　　分から
午前・午後　　時　　分まで	
工事車両の往復回数	１日　　回	
工事車両による騒音及び振動の対策内容		
工事車両の安全対策内容		
９　使用予定の建設機械
使用する建設機械の種類及び台数		
建設機械の使用時間	午前・午後　　時　　分から
午前・午後　　時　　分まで	
建設機械が低騒音型の機械であるか（いずれかを〇で囲むこと。）	低騒音型・それ以外	
建設機械による騒音及び振動の対策内容（騒音規制法（昭和４３年法律第９８号）又は振動規制法（昭和５１年法律第６４号）に基づく特定建設作業に該当する場合は、その旨を記載すること。）		
建設機械に係る安全対策内容		

１０　工事車両及び建設機械並びに工事に伴う騒音及び振動に係る地域住民及び近隣関係者への配慮
地域住民及び近隣関係者への配慮内容		
１１　緊急連絡先
（工事期間）
騒音、振動、薬剤散布その他事業者の行為による苦情発生時の緊急連絡先	事業者又は緊急対応者	住所
氏名
電話	
	工事施工者	住所
氏名
電話	
	現場責任者	住所
氏名
電話	
告知看板に記載する緊急連絡先		
（保守期間）
緊急連絡先	事業者又は緊急対応者	住所
氏名
電話	
	工事施工者	住所
氏名
電話	
	保守点検事業者	住所
氏名
電話	
告知看板に記載する緊急連絡先		
１２　安全対策内容
工事中の事業区域内への侵入対策内容（例　事業区域周辺への囲い）		
１３　設置予定の太陽光発電施設
設置予定の太陽光発電施設の種類及び数	太陽光パネル（モジュールごとの出力及び枚数）
パワーコンディショナー
キュービクル
その他	
太陽光パネルの色		
太陽光パネルの反射光対策内容（一般社団法人太陽光発電協会の定める「太陽光発電システムの反射光トラブル防止について」を参考に対策すること。）	想定される反射光の方向
トラブル防止策	
太陽光発電施設から生じる騒音対策内容		
１４　設置予定の太陽光発電施設架台（一般社団法人太陽光発電協会の定める「１０kw以上の一般用電気工作物　太陽光発電システムの基礎・架台の設計・施工のチェックリストと留意点」を参考にすること。）
設置予定の太陽光発電施設架台の種類、数及び高さ	架台の種類
架台の数
架台の高さ	
架台の構造が日本産業規格ＪＩＳＣ８９５５を満たしているか		
１５　緊急対応マニュアル
緊急対応マニュアルの作成及び更新	緊急対応マニュアル
緊急時連絡網
提出日	
１６　異常が発生した場合の市並びに地域住民及び近隣関係者への連絡
市への連絡方法		
地域住民及び近隣関係者への連絡方法		
備考　事前協議に提出する際、未確定の事項については、（予定）と記載すること。

様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
　(事業者)
　様
住　　所
氏　　名
電　　話
 
隣接土地所有者同意書
 
事業者が行う太陽光発電施設設置事業について、次のとおり同意します。
同意にあたっては、事業者から　　　年　　　月　　　日、以下に記載の「同意に係る事項」についての説明を受け、その内容を確認しました。
事業名		
事業区域の所在地		
同意の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
事業区域に隣接する
土地の一覧	土地等の所在地	地目	面積	備考	

					
　
上記について同意したことを証するため、署名します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　隣接土地所有者　氏名　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自筆)

様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話
 
太陽光発電施設設置事業実施概要届出書
 
　桜川市太陽光発電施設の適正な設置及び管理に関する条例第９条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
事業名　（設備ＩＤ）	（　　　　　　　）	
事業区域の所在地		
事業区域の面積※	平方メートル	
事業者	事業者の名称・代表者名		
	担当者名		
発電施設の出力（太陽電池合計出力）	キロワット（　　　　キロワット）	
工事施工者	氏名		
	住所		
工事着手予定年月日	年　　月　　日	
工事完了予定年月日	年　　月　　日	
運転開始予定年月日	年　　月　　日	
運転終了予定年月日	年　　月　　日	
関係書類（添付書類に○）
１　法人の登記事項証明書　※事業者が法人の場合
２　住民票抄本　※事業者が個人の場合
３　位置図、区域図　※事業区域の現況写真を添付
４　土地利用計画図(平面図)
５　土地造成計画図(平面図、断面図)
６　給排水計画図(平面図、断面図)
７　流量計算書
８　排水施設構造図
９　敷材の製品認定証等
１０　建築物設計図(平面図、立面図、断面図)
１１　工作物設計図(平面図、立面図、断面図)
１２　公図、登記事項証明書（全部事項）※説明に係る範囲、地番、所有者、地目が明記されているもの
１３　隣接土地所有者同意書（様式第３号）
１４　地域住民説明会結果報告書（様式第５号）
１５　施設の維持管理費用及び廃止費用積立計画書(任意様式)
１６　太陽光発電施設設置事業に関する関係法令手続確認書（様式第６号）、他法令による許認可等の写し
　※他法令の許認可を受けている場合
１７　緊急対応マニュアル（自然災害、事故及び機器の故障が発生した時の緊急連絡網など）
１８　その他書類（　　　　　　　　　　　）
様式第５号（第７条関係）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話
 
地域住民説明会結果報告書
事業名		
設置場所		
説明方法		
説明日時		
説明会会場		
出席者人数	地域住民　人	その他　人	
説明責任者		
地域住民代表者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　連絡先	
近隣関係者説明状況	説明日時	説明場所	近隣関係者の分類（○で囲む。）	近隣関係者連絡先等	土地所有者又は建築物所有者で、所有する土地又は建築物が住所と異なる場合は、所有する土地又は建築物の所在	
	 	 	土地所有者
建築物所有者
居住者	住所
氏名
連絡先	 	
	 	 	土地所有者
建築物所有者
居住者	住所
氏名
連絡先	 	
	 	 	土地所有者
建築物所有者
居住者	住所
氏名
連絡先	 	
次回説明（会）の有無（いずれかを〇で囲むこと。）	有・無	次回説明（会）	年　月　日	
説明内容		
質問又は要望		
回答方法（いずれかを〇で囲むこと。）	説明（会）の実施・郵送・その他（　　　　　　　　　）	
質問又は要望への回答対応		
　備考　
　１　説明に使用した資料を添付してください。
　２　説明会の出席者名簿を添付してください。
　３　記載欄が足りない場合は、別紙を追加してください。

様式第６号（第７条関係）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話
 
太陽光発電施設設置事業に関する関係法令手続確認書
 
１　太陽光発電施設の設置場所に関する関係法令の該当の有無
法令名	該当の有無	担当課等	
（１）　国土利用計画法（昭和４９年法律第９２号）第２３条第１項に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日
	
（２）　都市計画法（昭和４３年法律第１００号）第２９条第１項又は第４３条第１項に規定する許可の申請	有・無	担当課
申請年月日
	
（３）　桜川市土地利用基本条例（平成３０年桜川市条例第３３号）第３１条第１項に規定する承認の申請	有・無	担当課
申請年月日
	
（４）　公有地の拡大の推進に関する法律（昭和４７年法律第６６号）第４条に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日
	
（５）　工場立地法（昭和３４年法律第２４号）第６条第１項又は第８条第１項に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日
	
（６）　建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成１２年法律第１０４号）第１０条に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日
	
（７）　森林法（昭和２６年法律第２４９号）第１０条の２に規定する許可の申請	有・無	担当課
申請年月日
	
（８）　森林法第１０条の８に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日
	
（９）　農地法（昭和２７年法律第２２９号）第４条及び第５条に規定する許可の申請又は桜川市農業委員会への届出	有・無	担当課
申請年月日又は届出年月日	
（１０）　農業振興地域の整備に関する法律（昭和４４年法律第５８号）第８条に規定する照会	有・無	担当課
照会年月日	
（１１）　文化財保護法（昭和２５年法律第２１４号）第９３条第１項に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日
	
（１２）　茨城県文化財保護条例（昭和３７年茨城県条例第５０号）第４０条第１項に指定された記念物	有・無	担当課
照会年月日
	
（１３）　桜川市文化財保護条例（平成１７年条例第８８号）第４０条第１項に指定された記念物	有・無	担当課
照会年月日
	
（１４）　土壌汚染対策法（平成１４年法律第５３号）第４条第１項に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日	
（１５）　宅地造成及び特定盛土等規制法（昭和３６年法律第１９１号）第１２条第１項に規定する許可の申請	有・無	担当課
届出年月日	
(１６)　茨城県土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（平成１５年茨城県条例第６７号）第６条第１項に規定する許可の申請	有・無	担当課
申請年月日	
(１７)　桜川市土砂等による土地の埋立て、盛土及びたい積の規制に関する条例（平成１７年桜川市条例第１１５号）第５条第１項に規定する許可の申請	有・無	担当課
申請年月日	
(１８)　騒音規制法（昭和４３年法律第９８号）第１４条第１項に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日
	
(１９)　振動規制法（昭和５１年法律第６４号）第１４条第１項に規定する届出	有・無	担当課
届出年月日
	
２　その他
法令名	該当の有無	担当課等	
市長が特に必要と認めるもの
（　　　　　　　　　　　　　　　）	有・無	 	

様式第７号（第７条関係）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話
 
太陽光発電施設設置事業概要変更届出書（第　回変更）
 
桜川市太陽光発電施設の適正な設置及び管理に関する条例第９条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
事業名		
事業区域の所在地		
事業区域の面積　※		
事業者	代表者名		
	担当者名		
発電施設の出力	キロワット	
工事施工者	氏名		
	住所		
工事着手予定年月日	年　　月　　日	
工事完了予定年月日	年　　月　　日	
運転開始予定年月日	年　　月　　日	
運転終了予定年月日	年　　月　　日	
変更内容	

※　小数点以下第２位まで記載してください。
備考　事業実施スケジュールを変更したときは、変更後の事業スケジュールを添付してください。

様式第９号（第９条関係）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話
 
工事届出書（着手・完了・中止・再開）
 
桜川市太陽光発電施設の適正な設置及び管理に関する条例第１１条第１項の規定により、工事の（着手・完了・中止・再開）を届け出ます。
事業名		
事業区域の所在地		
工事の（着手・完了・中止・再開）年月日	　　年　　月　　日	
工事中止（再開）の理由		

添付書類
着手又は再開の場合・・・１．工事工程表
中止又は完了の場合・・・１．工事着手前、中止時点又は完了後の状況が分かる写真（前後
同一アングル） 
２．各種工事の工程の状況が分かる写真
３．構造物・造成工事の出来形測定写真（完了時のみ）
４．届出図書（変更届出図書）に対して、朱書きで実測値、使用
材料、規格値等を記載したもの。（完了時のみ）

様式第１０号（第１１条関係）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話
 
地位承継届出書
 
桜川市太陽光発電施設の適正な設置及び管理に関する条例第１２条の規定により、次のとおり届け出ます。
事業名	新
旧	
事業区域の所在地		
発電施設の出力
（太陽電池合計出力）	キロワット
（　　　　キロワット）	
事業者	区分	承継前	承継後	
	住所			
	氏名			
	電話番号			
保守点検業者	住所			
	氏名			
	電話番号			
地位承継理由		
地位承継年月日	年　　月　　日	
添付書類
 1　事業者の地位を承継した事実を証する書類
 2　事業者の地位を承継した者の法人登記事項証明書又は住民票の写し
 3　太陽光発電施設の保守点検に係る契約書の写し
 4　その他市長が必要と認める書類

様式第１１号（第１２条関係）

年　　月　　日

桜川市長　　様

住　　所
事業者名
電　　話

施設廃止（予定・完了）届出書

桜川市太陽光発電施設の適正な設置及び管理に関する条例第１４条（第１項・第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。

設置者の氏名及び住所（法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）		
事業区域の所在地		
（廃止しようとする発電出力・廃止した発電出力）	キロワット	
廃止事業区域の面積		
（廃止予定・廃止完了）年月日	年　　　月　　　日	
廃止後において行う措置		
※廃止予定届出書は廃止する３０日前に届出すること。
　・廃止に係る工程表や廃棄先などわかる書類を添付すること。
※廃止完了届出書は、廃止後３０日以内に届出すること。
・廃止前、廃止後の写真及び廃止後の措置を示した平面図等の資料、マニフェスト等を添付すること。

様式第１４号（第１３条関係）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話
 
太陽光発電施設設置事業是正報告書
 
　年　　月　　日付けで指導又は勧告を受けたことについて、必要な措置を講じたので次のとおり報告します。
事業者名		
桜川市太陽光発電施設の適正な設置及び管理に関する条例第９条に規定する協議を行った者の氏名及び協議年月日	
年　　月　　日	
指導又は勧告事項の内容		
措置内容		

様式第１６号（第１４条関係）
年　　月　　日
　桜川市長　　様
住　　所
事業者名
電　　話
 
公表に関する弁明書
 
桜川市太陽光発電施設の適正な設置及び管理に関する条例第１６条第２項の規定により、次のとおり弁明します。
事業名		
事業区域の所在地		
公表の原因となった事項についての弁明		
その他当該事案への弁明		
※　弁明書は、証拠書類を添付して提出することができます。