様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
桜川市長　様

所在地		
事業者名		
代表者名		
電話番号		
担当者		

就業証明書（移住支援金の申請用）（テレワーク用）

　　下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む。）ではない	
交付金による
資金提供	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない	
通勤の頻度	移住先でテレワークにより勤務する（原則、恒常的に通勤しない）こと
週２０時間以上テレワークを実施すること	
通勤手当	定期券相当の交通費は支給していない（勤務先に行った場合は実費精算）	
わくわく茨城生活実現事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、県及び市の求めに応じて、県及び市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
桜川市長　様

所在地		
事業者名		
代表者名		
電話番号		
担当者		

就業証明書（移住支援金の申請用）（就業用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
応募受付年月日		
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締役等の経営を担う者との関係
※マッチングサイト掲載求人の場合	３親等以内の親族に該当しない	
※プロフェッショナル人材マッチング事業を利用している場合のみ	目的達成後に離職することが前提ではない	
	□　プロフェッショナル人材事業	□　先導的人材マッチング事業	
わくわく茨城生活実現事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、県及び市の求めに応じて、県及び市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
桜川市長　様

所在地		
事業者名		
代表者名		
電話番号		
担当者		

就業証明書（移住支援金の申請用）（関係人口用）

　　下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
事業分類	□　農林業	□　石材業	□　観光業	
移住支援金対象法人の要件	茨城県が運営するマッチングサイトに掲載する
移住支援金対象法人の要件を満たさない	

わくわく茨城生活実現事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、県及び市の求めに応じて、県及び市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。