様式第２号（第５条関係）
桜川市長　様
申請年月日　　　年　　月　　日

移住支援金交付申請書

　桜川市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金交付要綱第５条の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名		年　　月　　日　	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください。）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない。）	人	
移住支援金
の種類		就業		起業	上記家族の人数のうちの１８歳未満の者の人数※１	人	
		テレワーク		関係人口			
※１　申請日の属する年度の４月１日時点で１８歳未満の者
３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※２
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「わくわく茨城生活実現事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、市に居住し、かつ、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではない		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない	
日本人である、又は外国人であって、出入国管理及び難民認定法に定める永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法に定める特別永住者のいずれかの在留資格を有する		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない	
（就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役等の経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
市への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
移住支援金の返還要件に該当する場合は、直ちに市へ報告し、返還手続をする		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
※２　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
４　転出元の住所
住所	〒	
５　（東京２３区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京２３区への在勤履歴
期間	就業先	就業地	

			

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週　・　月　・　年　　　回程度　／　行くことはない　／　その他（　　　　）	
住宅取得	　新築　・　購入　　　　（名義人）申請者　・　同一世帯員
登記済
未登記（理由：　　　　　　　　　　　　　　登記完了予定日：　　　　　　　　）	

７　（関係人口による移住者のみ記載）関係人口の内容（該当する欄に○を付けてください。）※３
ア	申請者又は配偶者が、過去に連続して10年以上市に住民登録があった。		
	市が実施する移住定住促進事業又は関係人口創出事業の参加者である。		
イ	申請者又は配偶者が市内に新たに住宅を新築又は購入した。		
	申請者又は配偶者にとって3親等以内の親族から住宅を譲渡され、当該住宅に住民登録した。		
	申請者又は配偶者にとって3親等以内の親族が所有する住居に住民登録した。		
　※３　各種確認事項のうち、ア、イそれぞれ１つ以上○が付かない場合、移住支援金の支給対象となりません。

【添付書類】
(1)本人確認書類
　・顔写真付きの身分証の写し
(2)移住等に関する要件を満たすことを証する書類
　・移住先の住民票の写し（世帯の申請をする場合にあっては世帯員全員分）
　・移住元の戸籍の附表の写し（世帯の申請をする場合にあっては世帯員全員分）
　・勤務地及び勤務時間、雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類（該当する場合のみ）
　・個人事業主であったことを確認できる書類（該当する場合のみ）
　・大学等の発行する卒業証明書（該当する場合のみ）
(3)就職に関する要件を満たすことを証する書類（該当する場合のみ）
　・就業先の就業証明書（別紙3-1）
(4)テレワークに関する要件を満たすことを証する書類（該当する場合のみ）
　・所属先企業等の就業証明書（別紙3-2）
　・対象住宅の売買契約書及び建物登記簿の全部事項証明書
(5)関係人口に関する要件を満たすことを証する書類（該当する場合のみ）
　・市内の農林業又は石材業に就職したことを証明する書類（就業先の就業証明書等）
　・市内の農林業、石材業又は観光業を承継したことを証明する書類
　・認定新規就農者又は認定農業者の認定を受けていることを証明する書類
　・対象住宅の売買契約書及び建物登記簿の全部事項証明書
(6)起業に関する要件を満たすことを証する書類（該当する場合のみ）
　・起業支援金交付決定通知書
(7)その他市長が必要と認める書類

管理コード（桜川市使用欄）		

（様式第２号別紙１）

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　わくわく茨城生活実現事業に関する報告及び立入調査について、県及び市から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、桜川市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満に市以外の市区町村に転出した場合：全額

（３）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

（４）わくわく茨城生活実現事業、茨城就職チャレンジナビ事業及び地域課題解決型起業支援事業実施要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額

（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に市以外の市区町村に転出した場合：半額

以上のことについて、誓約いたします。

申請者　署名　　　　　　　　　　　　
※本人が署名すること　　　　　　　　

（様式第２号別紙２）

わくわく茨城生活実現事業に係る個人情報の取扱い

　県及び市は、わくわく茨城生活実現事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、県及び市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

以上のことについて、同意いたします。

申請者　署名　　　　　　　　　　　　

世帯員　署名　　　　　　　　　　　　

世帯員　署名　　　　　　　　　　　　

世帯員　署名　　　　　　　　　　　　

世帯員　署名　　　　　　　　　　　　

※世帯員の署名欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。
※本人が自署すること。