様式第１号（第４条関係）

　年　　月　　日

桜川市長　様

事前相談票

　桜川市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金交付要綱第４条の規定に基づき、本申請の要件を満たす予定のため、移住前に移住支援金の事前相談をいたします。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　　　年　　月　　日	
現住所	〒
	
電話番号		メール
アドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に〇を付けてください。）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない。）	人	
					上記家族の人数のうちの18歳未満の者の人数※	人	
移住支援金の種類		就業		起業		テレワーク		関係人口	
転入予定日：　　年　　月　　日	
※申請日の属する年度の４月１日時点で18歳未満の者

３　添付書類
・桜川市移住支援金チェックリスト（様式第１号別紙１）
・戸籍附票等、移住元の居住履歴がわかる資料
・雇用保険被保険者証の写し等、移住元での勤務履歴がわかる資料（東京圏対象区域に居住し、特別区で勤務をしていた者のみ）

注意事項
・移住前に当申請書を提出しなかった場合は、移住支援金の支給が出来ません。また、申請時に予算に達していた場合は、移住支援金を支給できない場合があります。
・転入後３月経過後（併せて、就業の場合は就業３月経過後又は起業支援金交付決定後）には、速やかに必ず本申請を行っていただきますよう、お願いいたします。

（様式第１号別紙１）
桜川市移住支援金　チェックリスト

１　移住元に関する要件	
(1)住民票を移す直前の10年間について、下記①～③のいずれかに該当する。	はい・いいえ	
□	①「東京23区に住民票を置いている期間」が通算5年以上である。	
□	②「東京圏(東京都23区外、埼玉県、千葉県、神奈川県)のうち条件不利地域以外の地域に住民票を置き、東京23区へ通勤(雇用者としての通勤の場合、雇用保険の被保険者としての通勤に限る。)していた期間」が通算5年以上である。
　なお、東京圏(東京都23区外、埼玉県、千葉県、神奈川県)のうちの条件不利地域以外の地域に住民票を置き、東京都23区内の大学等へ通学していた方で、東京23区内の企業等へ就職した方については、通学期間も対象期間とすることができる。	
□	③「上記①と②を合算した期間」が連続して5年以上である。	
(2)住民票を移す直前の1年間について、下記①～③のいずれかに該当する。	はい・いいえ	
□	①「東京23区に住民票を置いていた期間」が連続して1年以上である。	
□	②「東京圏(東京都23区外、埼玉県、千葉県、神奈川県)のうち条件不利地域以外の地域に住民票を置き、東京23区へ通勤(雇用者としての通勤の場合、雇用保険の被保険者としての通勤に限る。)していた期間」が連続して1年以上である。
　なお、東京圏(東京23区外、埼玉県、千葉県、神奈川県)のうちの条件不利地域以外の地域に住民票を置き、東京23区内の大学等へ通学していた方で、東京23区内の企業等へ就職した方については、通学期間も対象期間とすることができる。※東京23区への通勤の期間については、住民票を移す3ヶ月前までを当該一年の起算点とすることができる。	
□	③「上記①と②を合算した期間」が連続して1年以上である。	

２　移住先に関する要件	
下記(1)～(5)のいずれかに該当する。	はい・いいえ	
(1)テレワークに関する要件　下記①～⑤の全てに該当する。	
□	①所属先企業からの命令でなく、自己の意思により移住した場合であって、移住先を生活の本拠とし、移住元での業務を引き続き行うこと。	
□	②移住先でテレワークにより勤務する（原則、恒常的に通勤しない）こととし、週２０時間以上テレワークを実施すること。	
□	③国が別途実施するデジタル田園都市国家構想推進交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴の対象事業による支援、助成を受けていないこと。	
□	④勤務先から通勤手当の支給を受けていないこと(出社実績に応じて実費支給は可)。	
□	⑤申請者又は同一世帯の者が市内に住宅を新築又は購入したこと（本申請までに購入予定も含む）。	
(2)就職に関する要件(一般の場合)下記①～③の全てに該当する。	
□	①茨城県が開設している就業マッチングサイトに掲載された対象求人に応募し、採用されること(予定を含む。)。	
□	②就業者にとって3親等以内の親族が代表者、取締役等の経営を担う職務を務めている法人への就業でないこと。	
□	③週20時間以上の無期雇用契約であること。	
(3)就職に関する要件(専門人材の場合)下記①～③の全てに該当する。	
□	①内閣府地方創生推進室が実施するプロフェッショナル人材支援事業又は先導的人材マッチング支援事業を利用して移住及び就業すること(予定を含む。)。	
□	②週20時間以上の無期雇用契約であること。	
□	③目的達成後の解散を前提とした個別プロジェクトへの参加等、離職することが前提でないこと。	
(4)起業に関する要件	
□	県が実施する起業支援事業に係る起業支援金の交付決定を受けること(予定を含む。)。	
(5)関係人口に関する要件　下記①～④の全てに該当する。	
①次のア～イのいずれかに該当する。	
□	ア　申請者又は配偶者が、過去に連続して10年以上市に住民登録があったこと。	
□	イ　市が実施する移住定住促進事業又は関係人口創出事業の参加者であること。	
②次のア～ウのいずれかに該当する。	
□	ア　申請者又は配偶者が市内に新たに住宅を新築又は購入したこと。	
□	イ　申請者又は配偶者にとって3親等以内の親族から住宅を譲渡され、当該住宅に住民登録したこと。	
□	ウ　申請者又は配偶者にとって3親等以内の親族の所有する住居に住民登録したこと。	
③次のア～イの全てに該当する。	
□	ア　申請日の属する年度の4月1日時点で、移住元の世帯員全てが50歳未満であること。	
□	イ　移住元において、世帯員の全員が市税等の滞納をしていないこと。	
④次のア～エのいずれかに該当する。	
□	ア　申請者が市内の農林業（専業に限る。）へ就業又は承継すること。ただし、就業先は、県が運営するマッチングサイトに掲載する移住支援金対象法人の要件を満たさないものに限る。	
□	イ　申請者が市内の石材業（専業に限る。）へ就業又は承継すること。ただし、就業先は、県が運営するマッチングサイトに掲載する移住支援金対象法人の要件を満たさないものに限る。	
□	ウ　申請者が市内の観光業（専業に限る。）の承継をすること。	
□	エ　申請者が認定新規就農者又は認定農業者の認定を受けていること。	

３　その他の要件	
下記①～②の全てに該当する。	はい・いいえ	
□	①暴力団の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないこと。	
□	②日本人である、又は外国人であって、出入国管理及び難民認定法に定める永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法に定める特別永住者のいずれかの在留資格を有すること。	

４　世帯の場合	
下記①～②の全てに該当する。	はい・いいえ	
□	①申請者を含む2人以上の世帯員が移住元において、同一世帯に属している。	
□	②申請者を含む2人以上の世帯員が移住後において、同一世帯に属す予定。
(申請者を含む2人以上の世帯員がいずれも、移住支援金の本申請時において移住後、在住期間が3月以上1年以内である必要あり)