様式第８号（第１２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
年　　月　　日

住所
団体等名称
代表者職氏名　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　　

活動助成金返還請求書

　　　　　年　　　月　　　日付　　　第　　　号で額の確定をした活動助成金について、下記のとおり返還されるよう請求します。

記

活動助成金概算払額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
活動助成金確定額（Ｂ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
返還請求額（Ａ）－（Ｂ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円