様式第７号（第１２条関係）

年　　月　　日

桜川市長　　　　　　様

住　所
団体等名称 
代表者職氏名　　　　　　　　　　
電　話

活動助成金概算払精算書

　　　　　　年　　　月　　　日付　　　第　　　号で額の確定を受けた活動助成金について、桜川市桜の里づくり活動助成金交付要項第１２条の規定により次のとおり精算します。

記

活動助成金確定額	円	
活動助成金概算払額	円	
精算額	追加請求額	円	
	返納額	円