様式第６号（第１１条関係）
年　　月　　日

桜川市長　　　　　　様

住　所
団体等名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　
電　話

活動助成金請求書

　　　　年　　　月　　　日付　　　第　　　号で確定通知のあった活動助成金について、桜川市桜の里づくり活動助成金交付要項第１１条の規定により請求します。

記

１．助成金交付額
　助成金交付決定額　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　助成金交付確定額　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　助成金交付請求額　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２．振込先
　金融機関名　　		支店名　		
　種類	　普通　・　当座　	　口座番号　		
　フリガナ　		
　口座名義　		
　　＊通帳の写し添付