様式第8号(第11条関係)

年　　月　　日

桜川市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

桜川市自立・分散型エネルギー設備導入促進補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号をもって交付額の確定通知のあった件について、桜川市自立・分散型エネルギー設備導入促進補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
2　振込先
金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所	
口座種目	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

3　添付書類　　口座番号の確認できる通帳の写し