様式第6号(第9条関係)
年　　月　　日

桜川市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

桜川市自立・分散型エネルギー設備導入促進補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号をもって交付決定を受けた補助対象設備の設置が完了したので、桜川市自立・分散型エネルギー設備導入促進補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

補助金交付決定額	円	
工事完了日	年　　　月　　　日	
私の住民登録について、市長が確認することに、

同意します。　・　同意しません。

署名欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※同意する場合は、添付書類のうち4の提出の必要はありません。	

添付書類
1　補助対象設備の設置に係る領収書及び内訳書の写し
2　補助対象設備の保証書の写し
3　補助対象設備の設置状況が確認できる写真
4　住民票の写し
5　その他市長が必要と認める書類