様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
桜川市長　　　　様
申請者　住所
氏名
電話番号

桜川市自立・分散型エネルギー設備導入促進補助金交付申請書

　桜川市自立・分散型エネルギー設備導入促進補助金の交付を受けたいので、桜川市自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
設置場所		
住宅棟の所有者氏名		
補助対象設備の種類

※□をチェックすること	蓄電システム

□　一般社団法人環境共創イニシアチブに登録されているもので、未使用の設備であること。
□　電力を繰り返し蓄え、停電時や電力需要ピーク時など必要に応じて電気を活用することができるものであること。
□　住居等に設置された太陽光発電設備と接続され、太陽光発電設備により発電される電力を充放電できるものであること。
□　蓄電池から供給される電力が、当該住居にて使用されるものであること。	
補助金交付申請額	円	
工事着工予定日	年　　月　　日	
工事完了予定日	年　　月　　日	
補助対象設備を設置する建物等の種別
(いずれかに○)
	1　既存の住宅に補助対象設備を設置する。
2　未使用の補助対象設備が設置された住宅(建売住宅等)を取得する。
3　住宅の新築に合わせて補助対象設備を設置する。
(2・3の場合、入居予定　　　年　　　月)	
私は、桜川市税の納付状況について市長が確認することに、
同意します　　・　　同意しません
署名欄　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※同意した場合、下記の添付書類のうち6の提出の必要はありません。	
添付書類
1　補助対象設備の設置に係る工事請負契約書又は売買契約書の写し
2　補助対象設備の経費の内訳が分かる見積書等の写し
3　補助対象設備の技術仕様が確認できる書類の写し(カタログ等)
4　補助対象設備の設置予定箇所の位置図
5　補助対象設備の設置工事着工前の現況写真
6　納税証明書
7　「いばらきエコチャレンジ」に登録し、アカウント情報を印刷したもの
8　住宅を第三者が所有する場合又は共有者がいる場合は、当該第三者又は共有者から設置の承諾を受けていることが
確認できる書類
9　その他市長が必要と認める書類