様式第４号（第９条関係）

　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

桜川市長　　

犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金・重傷病見舞金）支給（不支給）決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金・重傷病見舞金）の支給については、下記のとおり決定したので、桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第９条第２項の規定により通知します。

記

支給の決定	支給　　・　　不支給	
支給決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
支給の条件	次のいずれかに該当することとなったときは、市長の請求に応じて、当該見舞金を返還すること。
１　偽りその他不正の手段により見舞金の支給決定又は支給を受けたとき。
２　桜川市犯罪被害者等支援条例又は同条例施行規則の規定に違反したとき。	
不支給の理由
(不支給の場合)		
（審査請求等）
１　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、桜川市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、審査請求することができなくなります。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、桜川市を被告として（訴訟において桜川市を代表する者は桜川市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から６月以内であっても、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由がある場合を除き、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。