様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日
桜川市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　被害者との続柄　　　　　　　　　　　

重傷病見舞金支給申請書

　桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第７条の規定により、次のとおり重傷病見舞金の支給を申請します。
被害の年月日時	　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　分頃	
被害の場所		
被害者	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	被害当時の住所		
被害の状況		
取扱警察署及び被害届の受理番号等	　　　　　都道府県　　　　　　　警察署	
	受理年月日	受理番号	
	年　　月　　日	番	
	罪名	
請求額	□　１０万円	
備考		

誓約・同意事項
【誓約事項】
１　桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第４条に規定する重傷病見舞金の支給の制限に該当しないこと。
２　桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第１０条の規定により、
（１）　偽りその他不正の手段により見舞金の支給決定又は支給を受けたとき。
（２）　条例又は規則の規定に違反したとき。
上記の件が判明した場合には、既に支給を受けた重傷病見舞金を速やかに返還すること。

【同意事項】
１　重傷病見舞金の受給資格を確認するため、桜川市が保有する私及び被害者に関する住民基本台帳の記載事項、桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第２条第１項各号の該当の有無、その他重傷病見舞金の申請に関して必要な情報を確認すること。
２　見舞金の支給の決定に際し、私が犯罪行為により受けた被害の内容、病名、診療の経過等について、桜川市が警察署、医療機関等の関係機関に確認し、回答を得ること。

私は、重傷病見舞金の申請をするに当たり、上記の誓約事項及び同意事項を確認のうえ、誓約及び同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名（署名）　　　　　　　　　　　　　　

添付書類
１	負傷し、又は疾病にかかった日及び負傷又は疾病の状態に関する医師又は歯科医師の診断書であって、当該負傷又は疾病の療養の期間が１か月以上であったこと（当該疾病が精神疾患である場合には、その療養の期間が１か月以上であって、かつ、その症状の程度が３日以上労務に服することができない程度であったこと）を証明することができるもの	□	
２	当該被害に係る被害届が警察に受理されていることを証明できる書類（当該被害届を警察に提出することが困難であると市長が認めた場合を除く。）	□	
３	申立書	□	
４	その他市長が必要と認める書類	□