様式第２号（第６条及び第７条関係）
年　　月　　日
桜川市長　様

申立人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　被害者との続柄　　　　　　　　　　　

犯罪被害に関する申立書

　私は、見舞金の支給申請するに当たり、誓約事項及び同意事項を確認し、誓約及び同意のうえ、次のとおり申し立てます。

被害届の提出	□有　　　　　□ 無	
被害届の提出先	□桜川警察署
□　　　　　都道府県　　　　　警察署	
受理番号・罪名	受理年月日	受理番号	
			
	罪名	
届出年月日	　　年　　月　　日	
被害の年月日時	　　年　　月　　日　　　　　　時　　分	
被害の場所		
被害者	ふりがな	　　　　　　　	
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	被害当時の住所		
	死亡したとき
(死亡診断書による)	　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日	

誓約事項	□　申立人及び被害者は、桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第４条に規定する見舞金の支給の制限に該当しません。	
同意事項	□　見舞金の受給資格を確認するため、桜川市が保有する私及び被害者に関する住民基本台帳の記載事項、桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第２条第１項各号の該当の有無、その他遺族見舞金の申請に関して必要な情報を確認すること。
□　被害者が犯罪行為により受けた被害の内容、病名、診療の経過等について、桜川市が警察署、医療機関等の関係機関に確認し、回答を得ること。 	
※該当する□にレ点を付けてください。