様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
桜川市長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　被害者との続柄　　　　　　　　　　　

遺族見舞金支給申請書

　　桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第６条の規定により、次のとおり遺族見舞金の支給を申請します。
被害の年月日時	　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　分頃	
被害の場所		
被害者	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	被害当時の住所		
	死亡したとき
(死亡診断書による)	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
被害の状況		
取扱警察署及び被害届の受理番号等	　　　　　都道府県　　　　　　　警察署	
	受理年月日	受理番号	
	年　　月　　日	番	
	罪名	
死亡前に重症病見舞金の支給を受けたことの有無及び金額	有　　（　　　　　　　　　　　　　）円　	
	　　無	
請求額	□	３０万円　・　□　２０万円	
備考		

代表者の選任等
　申請者が第１順位遺族の代表者として遺族見舞金を申請、請求及び受領することに同意します。	
申請者以外の第１順位
遺族の氏名（署名）	被害者との続柄	住　　　　所	連絡先	

				

※該当者がいない場合には、空欄に斜線を引いてください。

　第１順位遺族である者のうち、上記欄に署名等ができない者の理由等について、次のとおり申し出ます。	
第１順位遺族の氏名	被害者との続柄	住所、連絡先、署名等ができない理由
（未成年者、所在不明等）	

			

※該当者がいない場合には、空欄に斜線を引いてください。

誓約・同意事項
【誓約事項】
１　桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第４条に規定する遺族見舞金の支給の制限に該当しないこと。
２　桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第１０条の規定により、
（１）　偽りその他不正の手段により見舞金の支給決定又は支給を受けたとき。
（２）　条例又は規則の規定に違反したとき。
上記の件が判明した場合には、既に支給を受けた遺族見舞金を速やかに返還すること。
３　この申請において、第１順位遺族が複数人いるとき、遺族見舞金の支給決定を受けた後に、この遺族見舞金を受けるべき遺族が判明したとき等、他の遺族との調整が必要となるときは、私の責任において解決すること。
【同意事項】
１　遺族見舞金の受給資格を確認するため、桜川市が保有する私及び被害者に関する住民基本台帳の記載事項、桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第２条第１項各号の該当の有無、その他遺族見舞金の申請に関して必要な情報を確認すること。
２　見舞金の支給の決定に際し、被害者が犯罪行為により受けた被害の内容、病名、診療の経過等について、桜川市が警察署、医療機関等の関係機関に確認し、回答を得ること。

　私は、遺族見舞金の申請をするに当たり、上記の誓約事項及び同意事項を確認のうえ、誓約及び同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名（署名）　　　　　　　　　　　　　　	

添付書類
１	被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類	□	
２	申請者と被害者との続柄に関する戸籍の謄本又は抄本その他証明書	□	
３	申請者が被害者と婚姻の届出をしていないが、被害者の死亡の時に事実上婚姻関係にあったことを証明できる書類	□	
４	申請者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、被害者の死亡の時に事実上婚姻関係にあった者を含む。）以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類	□	
５	申請者が桜川市犯罪被害者等支援条例施行規則第３条第２項第２号に該当する者であるときは、犯罪被害当時に、被害者の収入によって生計を維持していたことが確認できる書類	□	
６	犯罪被害に関する申立書（様式第２号）	□	
７	その他市長が必要と認める書類	□