様式第３号（第９条関係）

桜川市地域特産品開発支援事業補助金事業実績報告書	
年　　月　　日　

　桜川市長　　　　　　　　　様

（補助事業者）所　　在　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定のあった補助事業について、次のとおり事業を完了したので、桜川市立地企業支援事業補助金交付要項第９条の規定により報告します。	
事業の名称		
補助金交付決定額	円　　　　　　　　　　　　　　	
補助事業の実施による成果又は見込める効果		
添付書類	１　納品書・請求書（領収書）等の写し
２　写真等
３　請求書（様式第４号）
４　その他、市長が必要と認める書類	
備考