年　　月　　日

桜川市長　様

申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

市税等納付状況確認に関する承諾書

　桜川市立地企業支援事業補助金を申請するに当たり、下記の市税等の納付状況を確認することを承諾します。

記

　　　　　　　　　　　　市県民税
　　　　　　　　　　　　固定資産税
　　　　　　　　　　　　軽自動車税
　　　　　　　　　　　　国民健康保険税
　　　　　　　　　　　　介護保険料