様式第４号（第８条関係）

請　求　書	
年　　月　　日　

　桜川市長　　　　　　　　　様

（補助事業者）所　　在　　　　　　　　　　　　　
　名　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、補助金を請求します。
	
事業の名称		
補助金交付確定額	円	
補助金交付請求額	円	
振込先	金融機関名		支店等名		
	種類	普通・当座	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義	　	
備考