様式第１号（第２条関係）

駐車場定期使用申請書

使用者の住所・氏名・連絡先	住　　所	〒
	
	ふりかな
氏　　名		
	電話番号	自宅　　　　　　　（　　　　）	
		携帯　　　　　　　（　　　　）	
通勤又は通学先	所 在 地		
	名　　称		
	電話番号	　　　　　　　　　（　　　　）	
車種及び車両番号	車　　種		
	車両番号		
利用する駐車場	□	大和駅前駐車場　　　□　岩瀬駅前駐車場	
利用する期間	令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
利用の理由	□	通勤　　□　通学　　□　その他（　　　　　　　　　）	
駐車料金支払方法	□	口座振替　　　　　　□　納付書払い	
【遵守事項】
１．	駐車の際、鍵・サイドブレーキを完全にかけます。
２．	駐車券は、第三者に貸与・譲渡・売買は致しません。
３．	駐車場内での盗難、破損等や不可抗力によるその他の事故による損害賠償は市に請求しません。
４．	発火性・引火性のあるものを積載して駐車しません。
５．	駐車場の使用にあたっては、市の指示に従います。
６．	使用者が学生の場合、駐車場に学生以外の方が駐車した場合は、通常料金をいただくことになります。
【添付書類】
　　学生の方…学生証・その他学生であることを確認できる書類（在学証明書等）。	
※学生の方は、学生証・その他学生であることを確認できる書面を提示してください。