様式第2号(第4条関係)
記入日：　　　　　　　年　　　　月　　　　日
桜川市空家バンク物件登録書	物件登録番号	※	
物件の所在	　桜川市	
　登録区分	□	売却	希望価格	売却	円　	
	□	賃貸				
				賃貸	円／月　	
	□	どちらでも可				
空家等の概要	土地	面積	m2　	
		　都市計画区分	　□　市街化区域　　　　　(　　　　　　　　　　　　　地域　　)	
			　□　市街化調整区域　　　(　□　区域指定　／　□　地区計画　)	
		所有者
住所
氏名
電話番号	　	
	建物	面積	構造	建築年	元号もしくは西暦	年建築
(築　　　　　　年)	
		1階　　　　m2
2階　　　　m2

合計　　　　m2	□　木造
□　軽量鉄骨造
□　鉄筋コンクリート造
□　その他(　　　　)				
				　空家になった年	元号もしくは西暦	年　　　　月
(　　　　　　　年)	
		所有者
住所
氏名
電話番号	　	
		　住宅の耐震化	□	　新耐震基準住宅	
			□	　旧耐震基準住宅　耐震改修(　□　済み　／　□　未済　)	
		補修の要否	□	補修不要	□	多少の補修が必要	□	大幅な補修が必要	　	
		間取り	１階	□　和室(　　　畳)(　　　畳)(　　　畳)(　　　畳)
□　洋室(　　　畳)(　　　畳)(　　　畳)(　　　畳)
□　トイレ　□台所　□風呂　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
			２階	□　和室(　　　畳)(　　　畳)(　　　畳)(　　　畳)
□　洋室(　　　畳)(　　　畳)(　　　畳)(　　　畳)
□　トイレ　□台所　□風呂　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
	設備状況	電気	　□　引込済み　　　□　その他	
		ガス	　□　プロパン　　　□　その他	
		水道	　□　上水道　　　　□　簡易水道　　　□　井戸　　　　　□　その他	
		下水道	　□　下水道　　　　□　農業集落排水 □　浄化槽　　　 　□　その他	
		風呂	　□　電気　　　　　□　ガス　　　　　□　灯油　　　　　□　その他	
		トイレ	　□　水洗　(　□　和式　／　□　洋式　)　□　汲み取り(　□　和式　／　□　洋式　)	
	駐車場	　□　　有(　　　台)　／　□　無	庭	　□　　有(約　　　m2)／　□　無	
	ペット	屋外	　□　可　　　　　□　不可	屋外	　□　可　　　　　□　不可	
	付帯物件	□　車庫　　　　□　納屋・倉庫　□　離れ　　　□　家庭菜園　□　田・畑
□　その他	

　までの距離
主要施設　　　	最寄り駅まで
km	病院・診療所まで
km	
	幼稚園・保育所まで
km	小学校まで
km	
	中学校まで
km	スーパーまで
km	
	コンビニ
まで
km	その他
km	
位置図	　	
　	
間取り図	別紙添付のとおり	
特記事項	　	
　	
※【市記入欄】
受付日	※　　　　　年　　　月　　　日	現地確認日	※　　　　　年　　　月　　　日	
登録日	※　　　　　年　　　月　　　日	登録変更日	※　　　　　年　　　月　　　日	
登録抹消日	※　　　　　年　　　月　　　日	抹消事由	※