生活・手続き

高額療養費

高額療養費とは

 同じ月内に病気やケガで医療費の一部負担金(未就学児2割、就学後から69歳の方は3割、70歳から74歳の方は1割~3割)が、自己負担限度額を超えたとき、申請により超えた分が高額療養費として、後から世帯主に支給されます。

 入院される場合や高額な外来診療を受ける場合にはあらかじめ限度額適用認定証の交付申請をしてください。

 

計算上の注意点

  • 暦月ごと(1日から末日まで) 
  • 保険医療機関ごと(入院・外来別、医科・歯科・調剤別) 
  • 入院時の食事代や差額ベッド代および自由診療などは対象外となります 
  • 同一世帯内で、同じ月内に一部負担金を21,000円以上支払ったものが複数あるときは、それらの額を合算して、限度額を超えた分が支給されます。(70歳以上の方の分は金額に関わらず全て合算します) 
  • 一部負担金は病院等から請求され審査決定した診療報酬明細書(レセプト)の点数に基づいて算定されます。領収書の額とは異なることがあります。 

自己負担限度額(月額)

 毎年8月、住民税情報をもとに所得区分を判定します(例えば、平成29年8月から平成30年7月の自己負担限度額は平成29年度住民税情報[平成28年中の収入]をもとに判定)。ただし、途中で世帯異動等があった場合は限度額を再判定します。70歳未満の方と70歳から74歳の方とでは自己負担限度額が異なります。

70歳未満の方

 
所得区分(世帯)   所得要件  自己負担限度額
基礎控除後の所得901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 【140,100円】
基礎控除後の所得
600万円超~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 【93,000円】
基礎控除後の所得
210万円超~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 【44,000円】
基礎控除後の所得210万円以下 57,600円 【44,400円】
住民税非課税 35,400円 【24,600円】
  • 所得区分の判定については、所得の申告が必要です。未申告の方は区分がアとなりますのでご注意ください。
  • 高額療養費の支給が過去12か月間に4回以上あるときは、4回目から限度額が【】内の額となります。
  • 「限度額適用認定証」の交付を受けている方は、認定証を医療機関の窓口で提示することにより、一部負担金は限度額までとなります。 
  • 「総医療費」とは窓口での一部負担金(1割から3割)ではなく、保険者が負担する分も含めた額(10割)のことです。

70歳から74歳の方

                                      ※赤字部分は平成29年8月から平成30年7月までの金額となります
所得区分 (世帯) 自己負担限度額
外来(個人ごと)
自己負担限度額
外来+入院(世帯ごと)
現役並み所得者 57,600円 80,100円
+(総医療費-267,000円)×1% 【44,400円】
一 般 ※注釈1 14,000円
(8月~翌年7月の年間限度額 144,000円) 
57,600円【44,400円】 
低所得者2
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
限度額適用・標準負担額減額認定証が必要です。※注釈2
低所得者1
(住民税非課税)
8,000円 15,000円
限度額適用・標準負担額減額認定証が必要です。※注釈2
  • 現役並み所得者:同一世帯に住民税課税所得145万円以上の70歳以上の国保被保険者が一人でもいる世帯の方。ただし、70歳以上の国保被保険者の年収合計が、一定額未満(一人の場合:383万円、二人以上の場合:520万円)で、申請があった場合を除きます。
  • 高額療養費の支給が過去12か月間に4回以上あるときは、4回目から限度額が【 】内の額となります。 
  • 低所得者2:同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税世帯の方
  • 低所得者1:同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税世帯の方で、かつ世帯員全員の各所得が0円の方(年金収入については80万円以下)
  • 一般:「現役並み所得者」「低所得者2」「低所得者1」のいずれにも当てはまらない世帯の方。

注釈1:次のすべての条件に該当する世帯で、収入金額の適用申請を行った場合も、自己負担割合が「1割」または「2割」となります。
(1)国民健康保険に加入している70歳以上の方が世帯に一人で、その方が「現役並み所得者」である。
(2)同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された方(後期高齢者医療制度に移行した日から継続して同一世帯に属している方に限ります。)がいる。
(3)(1)の方と(2)の対象となる方全員の収入額合計が520万円未満である。 

注釈2:「低所得者2」「低所得者1」に該当される方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、認定証を医療機関の窓口で提示することにより、一部負担金は限度額まで(入院中の食事代も減額)となります。

自己負担限度額の特例

次の条件に該当される方は、該当月に限り、自己負担限度額が半額となる特例が適用されます。これは、移行された月において各医療保険制度でそれぞれ限度額まで負担していたものを解消するためです。

 
特例が適用となる方特例が適用される月
75歳の誕生日に国保から後期高齢者医療制度に移行された方(誕生日が1日の方を除く) 75歳の誕生月
75歳の誕生日に被用者保険本人の方が後期高齢者医療制度に移行したことにより、国保に加入された被用者保険の被扶養者の方 国保の加入月
75歳の誕生日に国民健康保険組合の組合員の方が後期高齢者医療制度に移行したことにより、国保に加入された国民健康保険組合の組合員の家族の方 国保の加入月

 

高額療養費の申請

 通常、診療を受けた月の約3か月後(例えば4月診療分は7月頃)、該当された世帯に「高額療養費申請通知書」を郵送します。該当診療月の領収証・世帯主の通帳等振込先が分かるもの・印鑑をお持ちになり指定された申請場所で申請してください。

  • 診療月の翌月の1日から2年を経過しますと時効になり申請できませんので、ご注意ください。
  • 病院等へのお支払いが済んでいない場合は申請できません。
  • 支給額が発生しない方へはお知らせしません。病院等からの請求(診療報酬明細書)をもとに支給額を計算しますので、請求が遅れている場合にはお知らせが遅くなります。
  • ご不明な点がございましたら、国保年金課までお問い合わせください。

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは国保年金課 国保給付グループです。

〒309-1292  桜川市岩瀬64番地2

【電話番号】0296-75-3125(直通)
【ファックス番号】0296-75-5672

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